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入所申込

入所申込をしていただくにあたり

■お問い合わせの際は「個人情報保護方針」をお読みになり、同意のうえご入力ください。
■電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。
■回答に時間がかかる場合がありますので、お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。
■返信メールをお受け取りいただけるよう、受信設定(迷惑メール設定)等をお確かめください。
■万一、こちらから返信がない場合は、大変お手数ですが再度ご連絡ください。
■お申し込みは「入所申込フォーム」 より送信、または「入所申込書」「個人情報の取扱いに関する同意書」(PDFファイル)を印刷、ご記入いただきフレンドまで郵送いただくか直接受付までお持ちください。

入所申込フォーム

家族等(申込者)
氏名 ※必須
続柄 ※必須
住所 ※必須
 
連絡先 ※必須
入所希望者
氏名 ※必須
ふりがな ※必須
性別 ※必須
生年月日 ※必須
年齢 ※必須
住所 ※必須
 
電話番号 ※必須
同居家族 ※必須
同居家族(その他)
要介護度 ※必須
要介護申請中
介護保険番号 ※必須
現在の状態
現在の居住場所 ※必須
現在の居住場所(施設名)
移動 ※必須
食事 ※必須
排泄 ※必須
認知症 ※必須
認知症(ありの場合)
認知症(その他)
主な病名
入所理由・時期・希望居室等
理由 ※必須
入所希望期間 ※必須
 ※3ヶ月以外をご希望の方は書き換えてください
入所時期 ※必須
希望居室
他施設への申込み ※必須
他施設への申し込みありの場合
居宅ケアマネ
居宅介護支援事業所名
ケアマネジャー氏名
メールアドレス



注) 半角英数字のみ
備考
個人情報の取扱に関する同意
同意 ※必須
  1. 「療養介護に必要な情報」 「介護認定に係る情報」 等の施設利用に必要な情報を、各自治体・居宅支援事業所・介護保険施設・医療機関等から得ること。
  2. 各自治体・居宅支援事業所・介護保険施設・医療機関等に対して、必要に応じて 「療養介護に必要な情報」 「介護認定に係る情報」等を提供すること。
確認 ※必須
特定医療法人 弘友会
老人保健施設フレンド
〒795-0064
愛媛県大洲市東大洲39

TEL.0893-23-5100

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